Autoschadeformulier
1.
datum aanrijding
-
-
tijd aanrijding
:
2.
plaats
gemeente
straat
land
in
buiten de bebouwde kom
3.
gewonden en/of doden
ja
nee
Toelichting Europees Schadeformulier
Het invullen en ondertekenen van het schadeformulier betekent niet dat één van de partijen bij voorbaat erkent schuld aan het ongeval te hebben.
U geeft slechts de feitelijke situatie weer.
Lees deze instructie goed!
Een volledig ingevuld formulier maakt snelle schaderegeling mogelijk.
Invullen van het formulier
zowel formulier 1 als formulier 2 moet worden ingevuld.
Formulier 1 vult u in op de plaats van het ongeval, samen met de tegenpartij.
Beide partijen kunnen op één formulier hun gegevens kwijt. Nadat alle gevraagde gegevens zijn vermeld en de handtekeningen zijn gezet.
De vragen op formulier 2 kunt u alleen beantwoorden. Deze gegevens hebben wij nodig voor de administratie en voor de schade-afhandeling.
Voor voorvallen waarbij geen ander motorrijtuig betrokken is.
- Beantwoord in formulier 1 de vragen 1 t/m 13 en gebruik hierbij het voor voertuig A bestemde deel.
-Vul formulier 2 ook volledig in en geef onder de rubriek "aansprakelijkheid" een omschrijving van het voorval.
4.
andere materiële schade
dan aan voertuigen A en B
ja
nee
zo ja, vul dan onderstaande gegevens in
van de eigenaar.
naam
straat
postcode
plaats
telefoon
5.
getuigen
getuige 1
getuige in:
A
B
getuige 2
getuige in:
A
B
naam
straat
postcode
plaats
telefoon
naam
straat
postcode
plaats
telefoon
voertuig A
12. toedracht
voertuig B
6. verzekeringsnemer
Naam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Tel. nr. (van 9-17u)
Heeft de verzekeringsnemer
m.b.t. deze schade recht op
aftrek B.T.W.?
Ja
Nee
7. voertuig
Merk, type:
Kenteken/verz. plaat:
8. verzekering-maatschappij
Maatschappij:
Polisnummer:
Naam tussenpersoon:
Adres tussenpersoon
Woonplaats:
Nummer groene kaart:
(alleen buitenlanders)
Groene kaart geldig tot:
Is het voortuig all-risk verzekerd?
Ja
Nee
Eigen risico
€
of
€
9. bestuurder
Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Rijbewijsnummer:
A
B
C
D
E
Datum afgifte:
10. Geef met een pijl aan waar het voertuig het eerst werd geraakt.
(aangeven op printversie)
11. Zichtbare schade
12. Opmerkingen
A
Vink elk van de betreffende vakjes aan, om de schets te verduidelijken
B
01
stond geparkeerd
01
02
reed weg uit parkeerstand
02
03
ging parkeren (terzijde van de weg)
03
04
reed weg van: een parkeerplaats, een uitrit, een onverharde weg
04
05
was bezig: een parkeerplaats, een intrit, een onverharde weg, op te rijden
05
06
wilde een verkeersplein oprijden
06
07
reed op een verkeersplein
07
08
botste op achterzijde voorganger in dezelfde richting en op dezelfde rijstrook rijdend
08
09
reed in dezelfde richting en op een andere rijstrook
09
10
veranderde van rijstrook
10
11
haalde in
11
12
ging rechtsaf
12
13
ging linksaf
13
14
reed achteruit
14
15
kwam op het weggedeelte bestemd voor het tegemoetkomend verkeer
15
16
kwam van rechts (op een kruising)
16
17
lette niet op het voorrangsteken
17
6. verzekeringsnemer
Naam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Tel. nr. (van 9-17u)
Heeft de verzekeringsnemer
m.b.t. deze schade recht op
aftrek B.T.W.?
Ja
Nee
7. voertuig
Merk, type:
Kenteken/verz. plaat:
8. verzekering-maatschappij
Maatschappij:
Polisnummer:
Naam tussenpersoon:
Adres tussenpersoon
Woonplaats:
Nummer groene kaart:
(alleen buitenlanders)
Groene kaart geldig tot:
Is het voortuig all-risk verzekerd?
Ja
Nee
Eigen risico
€
of
€
9. bestuurder
Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Rijbewijsnummer:
A
B
C
D
E
Datum afgifte:
10. Geef met een pijl aan waar het voertuig het eerst werd geraakt.
(aangeven op printversie)
11. Zichtbare schade
12. Opmerkingen
Ga hier verder met formulier 2.
webdesign: aceview