Aansprakelijkheid particulier

Schadegegevens:

Schadedatum:

tijd:

Plaats/ adres van de schade:

Gegevens beschadigde of vermiste voorwerpen
Merk:
Type:
Soort:
Naam:

Ouderdom:
Oorspr. aankoopwaarde:
Herstelkosten:

Oorzaak van de schade

Omschrijving van de toedracht (altijd invullen)

Schade aan anderen
Wie was bij het ongeval betrokken?		uzelf		gezinslid		personeelslid

Welke schade werd toegebracht

persoonlijk letsel

materiële schade

Wie is de benadeelde?

geb. datum:

Naam:

Voornamen:

Straat:

Huis nr.

Postcode:

Woonplaats:

Tel. Privé:

Tel. Bedrijf:

Gironr:

Banknr:

In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker?

Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd?
persoonlijk letsel:	Ja	Nee
materiëlle schade:	Ja	Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?
Maatschappij:
Polisnummer:

Document toevoegen

Nog een document toevoegen

*= verplicht veld